《 重症之后》Epub-Pdf-Mobi-Txt-Azw3 下载在线阅读

 

内容简介

   重症之后，终身患者要如何与疾病共处一生？移植手术后，患者要如何接受生活的不便，应对未知的变化？急救治疗中，伴随着重症监护而来的综合征有哪些？危重症救治和后期护理中，有哪些常规与非常规的做法？

   这是一本让读者深入了解危重症救治、反思技术发展的医学人文经典之作。书中，作者丹妮拉·拉玛斯以克制的笔触，深度记录了危重症治疗鲜为人知的一面——离开ICU并不代表一切好转，先进的医疗技术虽然救活了患者，但也造成了生死之间的复杂境况，其中，无论医护人员还是患者及其家属，都时常面对窘迫与希望并存的选择。

   不仅如此，作者还从医生的专业视角记录了许多患者的真实经历，这其中有迟迟等不来器官移植的4个孩子的母亲，有遭遇意外丧失记忆与自理能力的大学毕业生。如果你正在陪伴身患危重症的亲人与朋友，如果你正在从事相关的医疗和科研工作，如果你想拓展自己生命的深度与广度，拥抱生活的每分每秒，那这本书会帮助你科学认识危重症治疗与后期康复，让你更加理解治疗的意义与价值、更加了解现代医学技术的可能与局限、更深刻地体会此时此刻的生与不可避免的死，为自己与至爱之人做出更好的决定。

作者简介

   丹妮拉·拉玛斯|Daniela Lamas，丹妮拉·拉玛斯是布列根和妇女医院肺科及重症监护科的医生，也是哈佛医学院的医学教师。她拥有哈佛大学医学学士学位、哥伦比亚大学医学博士学位，并曾在《迈阿密先驱报》担任医学记者，文章经常发表于《新英格兰医学杂志》《纽约时报》等主流媒体。

   《重症之后》是拉玛斯的处女作，该书获得了国际知名外科医生、畅销书《蕞好的告别》作者阿图·葛文德的盛赞。目前，拉玛斯正在创作她的下一本书。

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理想的医患对话是怎样的

萨姆无疑是ICU里最有趣的患者。我们团队的主治医生在第一天早上就断言道：“这是一个非常好的学习案例。”萨姆很年轻，而且患有一种罕见的严重疾病，我似乎应该争取机会参与他的日常护理，哪怕只是做些极为单调乏味的工作。但是这位年轻人让我感到害怕，所以我反而尽量避开他。一开始，这很简单。每当分配扫尾清单上的任务时，我都主动提出承担给其他患者抽血、转移和打电话的工作。但是有一天，我们组的住院医生告诉我萨姆脖子上的静脉导管 ⁽¹¹⁾ 需要取出来。他最近开始发高烧，而我们却不知道缘由。那根导管有可能成了病菌进入体内的渠道，因此得有个人把它拔出来。我是那天负责手术操作的实习住院医生，所以这个活儿就归我了。我从早上一直拖到中午，吃着金枪鱼和鸡肉沙拉三明治的午餐时还在期望发烧情况会自行消退，或者清单上与“拔出导管”对应的空白框会莫名消失。但是到了下午1点的时候，它还在那。“我现在要去拔出导管了。”我对着空气宣布道。我们有许多淡黄色的一次性医用防护隔离衣，用来穿在衣服外面，防止耐药菌在医患之间交叉传播。我抓起其中一件穿上，走进了萨姆的病房。

我每天早上查房的时候都会看到萨姆，但查房时的检查都很短暂，而且他往往半睡半醒。所以，这是我第一次仔细观察他。他的面部浮肿，双臂因为注射类固醇而满是瘀青，但是那些类固醇完全无法阻止他的心脏走向自我毁灭。他穿着医院的病号服，腿上带着加压器材，用以防止血块生成 ⁽¹²⁾ 。床头柜上铺满了祝愿早日康复的卡片，上面写着温馨简洁的祝福语。

“嘿，”我开口道，“我叫丹妮拉，是这儿的实习住院医生。我早上查房的时候见过你，不过你一般都在睡觉。”

萨姆在笔记本电脑上打着字，视线几乎没离开过屏幕。我告诉他说我们需要取出他身上的中心静脉导管，因为这个导管可能是导致他发烧的源头。他耸了耸肩，在我看来是表示同意。

“那么，我接下来要做的事情是这些，”我解释道，“我会剪断固定用的缝合线，这可能有点疼。然后，我会拔出导管并且在你的脖子上按压止血。”萨姆可能会流好一会儿血，因为心脏泵血能力不足已经导致他肝脏淤血，所以他身体的凝血功能也不太好 ⁽¹³⁾ 。我没有告诉他这一点，反而跟他说，我会叫他帮忙做点事情。

我说道：“当我拔管的时候，我会叫你发出哼鸣声。”

萨姆从电脑上抬起头道：“哼鸣？”这是我第一次听到他的声音。听到他的语气如此毫无波澜，我心里一震。我解释说，发出哼鸣声可以提高他胸腔内的气压。一拔出导管，我就会用一块纱布盖住微小的针孔，但是其中间隔的一瞬间可能会有气泡进入他的体内，通过血管到达心脏。不用等他的疾病发作，气泡就会杀死他 ⁽¹⁴⁾ 。发出哼鸣声可以减少这种情况发生的概率。

“好吧，哼鸣。”萨姆好像觉得很有趣。相比我们之前对他的各种要求，哼鸣似乎有点傻气。他合上笔记本电脑，把它放到了床头柜上，说：“这我能做。”

我俯下身，轻轻地剥去萨姆脖子上包住导管入口的敷料。我用小镊子挑起缝合线，然后把它们一一剪断。我必须靠得很近，所以我能听到他的呼吸声。他身上的气味闻起来很暖和，有点汗味，但是并不重。是时候取出导管了。我把他的床头放低。“这样可以吗？”我问道。“嗯哼。”他说道。

“一、二、三。好了，就是现在！开始哼吧。”

“嗯嗯嗯嗯嗯嗯……”

我把导管抽了出来，用纱布盖住了创口。我看着一滴血从萨姆的脖子上滑落，滴在他的病号服上。我把床头调回到坐姿角度，手还按在他的脖子上。“等一两分钟就好。”我告诉他说。

外面正在下雪，今年冬天看来会很难熬。房间里很安静。“看着像西伯利亚一样。”我指着窗外，打破沉默。屋外，白雪已经覆盖了纽约的街道。

萨姆转头看我，正好扭到我按住他脖子的地方，疼得缩了一下。“抱歉，”我说道，“再等一小会儿。”

他转了回去，说：“你知道吗？我曾经去过一次西伯利亚。”

“真的吗？”

我继续按着纱布。这是我好几周，甚至好几个月以来在同一个病房里待得最长的一次。以后或许再也不会有这样的情况。萨姆告诉我，几年前他和几个哥们儿一起乘坐了西伯利亚大铁路的列车。他们到处旅行，去了我从未见过的地方，有些我甚至从未听说过。“那次旅行肯定很精彩。”我说道。他告诉我确实棒极了。我附和道：“看到那些风景，肯定觉得很酷吧。”

“你有脸书吗？”萨姆问我，“我在上面发过照片。我加你好友，你就能看见了。”

我抬起纱布，萨姆已经止血了。我用一块新纱布盖住伤口，接着用一块胶布固定住，然后把从他体内取出的静脉导管扔进了房间另一头的橙色医疗垃圾桶里。我得让他的护士知道我弄脏了他的病号服。我说：“是的，我有脸书。导管取出来了，我要去通知你的护士。”

走出病房，我深吸了一口气。我身上都出汗了。我在扫尾清单上的空白框里画了一个大大的叉 ⁽¹⁵⁾ 。

我们组的住院医生问道：“还顺利吧？”“那当然。”我回道，拔导管很难称得上是什么手术，“完全没问题。我们接下来做什么？”

那天晚上回到家里，我登上脸书，找到了萨姆发来的好友申请。我犹豫了一会儿，然后选了接受，点开了他的主页。就在10多个小时前，我从这位患者身上拔出了导管，当时的他因积液过多且大量使用类固醇而全身浮肿、腹部隆起、手脚瘀青，但是脸书上的这个男生却很健康帅气，看着像是一个常打篮球、爱喝啤酒的小伙子。网页上写着他是“单身”，喜欢英国摇滚乐队电台司令（Radiohead）和汤姆·克兰西（Tom Clancy） ⁽¹⁶⁾ 。他在ICU里还更新着状态。看他开玩笑的语气，你或许会以为他住院只是因为扭伤了脚踝。但是那天我曾在他的脖子上按压止血，所以我知道事情的真相。

第二天我没有去萨姆的病房，也没有跟同事说他加我好友的事情。我差点说了，但后来想想还是算了，感觉好像我要是说了就会辜负他的信任。又过了一周，查房的时候，我们讨论了他退烧后又复发的情况。这根本就不是导管的问题。不久之后，我在心脏ICU的转科学习结束了。我转到了下一站——心脏病住院服务部。那一年的实习生涯里，转科学习似乎永无止境。我的日子过得很充实，我很少想起我和萨姆的那次交流。但是有时我晚上打开电脑登录脸书，会不自觉地浏览他发布的照片或者更新的状态。那些内容总是充满乐观。有一次他因为一条腿出现严重皮肤感染而被送进手术室，术后他发布说：“刚从手术室出来，状态非常好！！！”与此同时，我从他的医疗记录里得知他还在持续发烧，他的除颤器也一直在时不时地放电，而且他还在等着可能永远也等不到的心脏移植。一个多月之后的一天，我发现我的脸书收件箱里有一条未读消息，是他发过来的。他写道：“我现在可以不再哼鸣了吗？”

在假想世界里，我回复了萨姆，态度友好，并不客套，而且第二天还回ICU去看望了他。我会坐下来。我们会多聊聊他在旅行中看到的地方，聊聊他在生病之前的生活是什么样的，他希望以后的情况会是什么样的，如果他接受了移植手术，如果他没有死的话……他会教给我一点经验，告诉我在28岁的年纪就前途未卜，等待不知何时到来的心脏移植、身体感染，乃至脸书上的回复是何感受。又或者话题不会这么沉重，我只不过是在中午开会前帮他缓解一下无聊而已。但是，在现实世界里，这些都没有发生。我刚开始打字回复就停下了。我不确定为什么，也许是因为我知道自己越过了某条无形的边界，也许我只是不想让扫尾清单上的任务变成某种现实的东西。我知道我并非在意他是否看了我的照片，看见我和好朋友们在一起，穿着傻里傻气的衣服，或者在晚上出去玩的路上喝香槟酒。我想我之所以感觉不舒服，是因为我太过投入，对他发布的照片和状态太过了解。我退出了脸书。我再也没有浏览过他的页面，我害怕他可能会察觉到我的浏览痕迹。

关心的边界是隐私权

春去夏来，我成了二年级的住院医生，开始领导我自己的实习住院医生团队。如今的我已经完全习惯了医院生活的节奏。我遵照当初受训时的严格要求，尽量把每位患者都提炼成扫尾清单上的一连串任务。我会教导组里的实习住院医生如何安排CT扫描，如何知会悲痛欲绝的家属，如何从手指脚趾的细微静脉采血，以及在门诊患者需要使用抗生素时，如何耐心等待处方通过保险审批 ⁽¹⁷⁾ ，等等。在我一边打电话，一边研究各种化验结果时，我常把自己想象成某种极致效率的典范，就像空中交通管制员一样。我一般不会去想什么总体目标，就算想到了，那也只可能意味着保住患者的性命，直到他们出院，或者是有人告诉我们别治了。我们和患者说再见的方式就是当患者转移到综合医疗层时匆忙地完成病情总结，或者是当电击除颤和胸外按压都无力回天时简短地写下患者的死亡记录。没有时间沉思，甚至连房间都没有时间打扫干净，下一个患者就来了。

有时在半梦半醒的迷蒙中，或者黎明前在跑步机上冲刺时，我会想起那条没有回复的脸书消息。我甚至还用一副“医院是不是怪怪的？”的口吻，跟几个医疗圈外的朋友说过这个事。我以前用同样的语气跟他们讲过在宣告死亡的流程中，有一个步骤是要把一块纱布放进死者的眼睛里来确定他不会眨眼。但是我和萨姆的那次交流以及我后来的沉默应对一直让我觉得很郁闷。所以有一天晚上，当我又在医院里度过了漫长的一天后，我决定把这个故事写出来。我修改了患者的名字和病因，只用一个晚上就写完了。这篇文章在我培训第二年的春天被登载到了《纽约时报》的生活版块，当时我感到无比的惊讶和自豪。几天后，我收到一条信息，要求我去见一位医院的管理人员。

会面的那天，我穿着洗手衣 ⁽¹⁸⁾ 。我当时处于随时待命的状态，实在不想换衣服，否则我大概还是会穿着普通衣服去的。这是我第一次进入医院的行政套间。我缓慢地走过镶木板的过道，惊叹于此处的整洁与安静。就在几层楼之外的地方，充斥着永不停歇的声响与难以消散的气味，与之形成鲜明的对比。

一位衣着整洁、身材苗条的助理领着我穿过迷宫一样的走道，把我带进了管理人员的办公室。我在一张大木桌对面的椅子上坐下，直到那一刻，我才开始思考自己为什么会在那里，以及可能会发生什么。当我坐在那里，穿着明显与环境格格不入的洗手衣，突然感到一阵寒意时，我才意识到自己有多么紧张。如果我是因为接受患者的好友添加请求而即将被处罚，那么我还可以忍受。我的文章本就已经饱受苛责。有些人因为我没能回复那条脸书消息，就认为我人品不行，还是个庸医。有的建议我离开医疗圈，就算我不肯找一个更合适的职业，至少也应该换一个专业领域，比如病理学这种极少与患者接触的领域。这些都不算什么。我无法忍受的是患者的家属也很生气。我突然发现自己无法摆脱自责的念头。也许我就不应该与他们的儿子有那么片刻的交流分享，还当成自己的故事讲出来。我心里隐隐抽痛。桌上有一个迷你糖果机。我扭动旋钮，看着半打软心糖豆像瀑布一样倾注到手心里。我看了一眼手表，到底还要等多久呢？

过了一会儿，那位管理人员进来了。他个子很高，身上的西装一看就很时髦。我们先是闲聊了一会儿我第二年度的培训和工作，以及刚到夏天、气候还未变得潮湿闷热时的城市美景。我吃了两三颗糖豆，剩下的全粘在了手上。然后这位医院的管理者跟我说，他想谈谈我的文章。首先是脸书的事情。现在医院不得不考虑出台相关政策，规范医生和患者在脸书上交友的事宜。其次，我不仅在脸书上关注了我的患者，还查看了他的在线医疗档案，获取了他的健康信息。那时候我已经不是负责照看他的医生了，这是违反患者隐私保护规定的。如果是为了临床治疗或研究的目的，倒是可以理解，但是这也需要相应的批准。不过我的行为似乎更像是出于好奇，而非别的原因。他告诉我，虽然没到需要通报批评的程度，但是已经有些人对此大皱眉头。最后，他希望我继续写作，这让我感激地点了点头。他希望我下次再写东西的时候，事先跟他把内容讲清楚。我又点了点头。

他说的都是事实。我确实接受了患者的好友申请；我确实一直在通过电子病历里面的记录关注他的治疗进程，从ICU到综合医疗层，又回到ICU；我确实很想知道他怎么样了。我当时没觉得自己的动机有什么问题，但是那天坐在行政套间里，我开始不安。这一切纯粹是好奇心作祟，而这种好奇心也许已经越界。也许当我在ICU的学习结束，不再负责那位患者的时候，我的好奇心就该随之消失。

还在医学院上学的时候，我学了一门叫作叙事医学的课程。这门课的宗旨是了解患者的人生轨迹有助于我们成为更好的医生。根据课程安排，我们去大都会艺术博物馆实地参观了画作《苏格拉底之死》 ⁽¹⁹⁾ 和大理石雕塑《受伤的战士》 ⁽²⁰⁾ 等艺术品，希望通过接触描绘苦难的艺术品来加深对人类病痛的理解。我喜欢这种理念。在上医学院之前，我曾经做过健康记者。记者是讲故事的人，所以我认定自己以后对患者讲述的人生故事自然会有感触，而这份感触也会融入我对他们的治疗里。当我们漫步于博物馆中时，我在脑海里构建出一个模糊的场景，我像向导和朋友一样陪伴着患者，就如同身处于一幅印象派画作之中。但是博物馆之旅结束后，我们就把艺术和苦难抛诸脑后，还去了附近一家酒吧，在那开怀畅饮，大玩啤酒乒乓 ⁽²¹⁾ 。

第二天，我们都是睡眼惺忪的样子，在教室昏昏沉沉地上课，还笑着把宿醉的问题归咎于叙事医学。不过，我还是暗自思忖了这一切的意义所在。能够理解患者作为人的一面，并且以自身的人性去回应那一面——这就是我想成为的医生。也许我并不需要去大都会艺术博物馆观摩艺术品来做到这一点。成为理想的医生后，我会时常问询，探究每位患者的恐惧和希冀。我绝不会不做解释就给患者开处方或者做手术，哪怕再小的手术也不行。我绝不会在抽血的时候按住患者的手臂，把全身的重量压在上面。我绝不会在走进病房时碰见患者正在使用坐厕椅，却只说一句“抱歉”就径自上前用听诊器去听她的肺音。我绝不会对患者说我下午会来解答疑问，结果第二天才去。

然而事实并非如此。这些事情我全都做过，而且不止一次。作为一名正在接受培训的医生，我的职责似乎就是迅速而安静地完成手头的任务，不要问太多问题，以免打乱工作的进程。为了做到这一点，我需要适应一个重视效率的系统，而这往往是以牺牲对患者经历的关注为代价的。当我离开教室来到病房后，我逐渐认识到，询问患者社会经历，比如住在哪里、和谁住在一起、有没有养狗、是否嗑药、做的什么工作，虽然有趣，但是终究并非必要。等实习到了年中的时候，如果很忙或者很累，我就会从患者以前的病历中直接复制粘贴其社会经历，有时甚至连读都不读，而忙和累正是我工作的常态。一遍又一遍地问同样的问题，实在让人感觉厌倦，况且这些问题的答案多半无关紧要。患者一旦离开ICU、医院或者门诊，我作为医生的角色自然也就退场了。