医疗再生：日美现场报道Epub+Pdf+Mobi+Txt+Azw3 下载在线阅读

作者: [日] 大木隆生
出版社: 上海译文出版社
副标题: 日美现场报道
原作名: 医療再生　日本とアメリカの現場から
译者: 谭甜甜
出版年: 2022-8-1
页数: 176
丛书: 译文坐标
ISBN: 9787532789986

医疗再生作者简介

大木隆生
1962年生。
东京慈惠医科大学毕业。
医学博士。曾任美国爱因斯坦医学院附属医院血管外科部长及外科学教授，现为东京慈惠医科大学外科学讲座主任教授、综合负责人。
曾入选“纽约最佳医生”、《Newsweek日本版》的“在美国受到认可的十位日本人”、“全世界最受尊敬的百名日本人”、《文艺春秋》的“日本的代表”等诸多荣誉名录。日本高知县观光特使。
NHK《行家本色》(プロフェッショナル仕事の流儀)节目曾为其拍过专题纪录片。
译者
谭甜甜
香港中文大学日本研究系博士生，研究方向为中日交流史、日本思想史。

医疗再生内容简介

在美国，医生为什么需要和保险公司斗智斗勇？
美式商业医保真的优于日式全民医保吗？
“高薪养医”可以解决“医疗崩溃”吗？
“知情同意书”是医院的免责声明吗？
把治疗方案选择权交给患者真的好吗？
…
在日本，医生短缺、医疗事故等引发的“医疗崩溃”多年以来一直是社会关注的焦点问题。这一方面是由于医疗体制自身的问题，另一方面也是大众对医疗的不确定性缺少认知，往往以结果责任问咎，加上媒体的推波助澜，也加剧了医患之间的不信任感。
有人提出应该向美国商业模式看齐，然而这样真能解决问题吗？
在本书中，作为世界知名的外科医生的作者回顾了自己孤身赴美十二年，从无薪的实习医生到年薪过亿的明星医生的经历，此后他又放弃高薪回国，接手了重振因医疗事故而陷入危机的母校医院外科的重任。
他从日美两国多年从医经验出发，考察两国不同的医疗制度的利弊，从医院运作体制、医疗事故调查、医保体系的优劣等多方面展开讨论，探讨“医疗崩溃”后的再生契机和医患信任关系的重建之道。

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医疗再生部分试读：

日本媒体歪曲报道下的真相

很长一段时期，许多人都对美国的医院有如此印象医院的地上铺着软绵绵的绒毯、待诊室供应着咖啡、几乎可以忽略不计的等待时间，再加上足足一小时的诊疗时间。国内媒体总喜欢拿这些事情来大肆报道，让人产生“美国医疗非常好”的错觉。

确实，美国既有豪华的医院，也有把患者当成酒店贵宾般对待的医疗服务。然而，这需要每年支付四十万日元以上的商业保险费用，因此，能享受这些的群体只是中产以上的富人阶层，或者是大型企业的员工。

日本实行全民医保制度，所有的国民均需加入国民健康保险，但是，在美国，公共性质的保险仅对缴纳税金且符合一定条件的老龄群体、贫困群体以及残障人士开放。六十五岁以上的老龄群体以及残障人士加入“联邦医疗保险”，“联邦医疗补助”则为符合资质的低收入群体提供医疗费用上的协助，而这些保险的覆盖率仅占到美国国民的20%。

因此，在美国，六十五岁以下的普通人如果要加入医疗保险的话，就必须以个人身份购买民间的商业保险。如国内的汽车任意保险(1)和人寿保险，种类繁多，个人可以根据自身情况选择合适的保险计划并投保。

然而，这些商业保险实际上非常昂贵，即便是最便宜的种类，每人每年也需要缴纳约三十万日元的保险费。而美国在许多行业实施金钱激励制度，造成了巨大的薪酬差距，真可谓“朱门酒肉臭，路有冻死骨”。

假如一个年收入三百万日元的四口之家需要购买商业保险的话，四个人各三十万日元，一年就需要一百二十万日元，显然，这样的家庭无力负担。事实上，美国有五千万人，即20%左右的国民没有保险。

我住在纽约的时候，有一次从医院附近打车，遇见一个左手缠着好几圈绷带、单手开出租的司机。

“您的手是怎么回事？
”

“呀，之前摔了一跤，一直痛着呢。”

“我给您看看吧。”

于是，我让他停了车，帮他看了看，发现他的手指骨折了。我劝他去医院，但是他说“我没保险，还是算了。

”

“您这里应该是骨折了，找一块板子夹住可能会好些。大概固定一个月就可以痊愈了。

”

就这样，我给了他一些诊疗建议。下车的时候，他不肯收我给他的二十美元出租车费。

“我既然坐了您的车，车费请一定要收下。”我说。

他回我“不不，您帮我省了去医院看病的钱，真是帮了大忙。我没保险，去医院的话肯定要花很多钱治疗，就是想去也去不了。

”

享受国内医疗的人肯定会觉得这很夸张吧。但这就是事实。

美国的医疗费用高得令人咋舌。

比如，做阑尾炎手术在医院待上两天一晚的话，需花费三百万日元。所以，在美国，没保险的人要是急性阑尾炎发作，痛到不得不跑去医院做手术的话，医院会向他们收取三百万日元的费用。

可以说，没有保险的中间阶层和低收入群体每天都面临着因家人生病而导致个人破产的风险。而自从我遇见那位骨折的司机之后，每次乘坐出租车我都会做一个小调查，询问他们是否有医疗保险，但从来没有一个司机给过我肯定的回答。

可以想见，他们随时会因为家人的重疾陷入个人破产的绝境，换句话说，他们相当于每天都在和上天赌运气。

商业保险贵，自费看病也贵，而国内媒体几乎没有报道过美国医疗这些方面的实情，只是一味地放大美国医疗的好，然后煽动道“日本应该向美国看齐，迈入先进医疗国家的行列！”

无法保护弱者的保险制度

2014年美国开始实施新的医疗保险制度(俗称“奥巴马医保”)，这也受到当时日本媒体的热切关注。

该制度计划通过鼓励民众加入商业保险、扩大“联邦医疗补助”的对象群体来实现全民医保的目的。

那么，美国的老龄人群、低收入群体要如何加入公共性质的保险呢？
或者说，加入这样的保险能让他们享受什么样的医疗呢？
让我用一个有关低收入者享受的“联邦医疗补助”的例子来说明一下。

实际上，我刚到美国生活的时候，就加入了“联邦医疗补助”。因为，我离开日本前我刚结婚的妻子就怀孕了，所以我以无薪研究员的身份移居到纽约的时候，立刻就需要加入保险。

假如没有保险就让怀孕的妻子在纽约生产的话，会产生高额的医疗费用。而万一生产的时候发生意外，需要进行特别治疗时，则有可能产生上亿日元的费用。

当时脑子里想到的就是立刻收拾行李回国。但我将这个情况和爱因斯坦医学院的工作人员讲了后，他这样说“大木医生，您在这里工作好像是无薪的对吧。

这样的话，您可以加入以领取生活补助的人群为对象的保险，不如您试着申请一下？
”

这位工作人员所说的就是“联邦医疗补助”。然而，我当时虽然在美国没有收入，但在日本仍然是大学医院的在编医师，妻子也同样是医师，按照我们这种情况，应该申请不到生活补助吧？
一边这样想着，但还是决定听从工作人员的建议去试一下。

从纽约市政府领取到的申请表上，需要填写房租、名下车辆的种类和年份、过去三个月的电话费、银行户口里的余额等非常详细的信息，都是一些证明“我很穷”的条目。

我们租住的公寓在爱因斯坦医学院所在的布朗克斯区，月租为十三万日元。往国内打电话也都是采用对方付费的方式，所以话费也花不了几个钱。

车是二手的，美国的银行户口中只有九万日元。这就是我们需要在申请书上填写的所有内容。

实际上，我们在日本的银行户口中存了八百万日元，以应对之后一年在美国的无收入生活，但是显然政府不会调查到如此细致的地步，所以我们顺利地通过了审查。如果名下有高档车或者不动产，也不向政府申报的话，就无法加入“联邦医疗补助”。

同时，如果当时年收入达到九十万日元及以上的话，也无资格申请“联邦医疗补助”。

加入“联邦医疗补助”后，妻子去医院分娩就是免费的了。但是由于是低收入群体的医疗保险，所能享受到的医疗服务也非常有限。

医院是指定的，并且在正常分娩的情况下，我们需要在十二小时内办出院手续。我家的长子在妇产医院出生时是傍晚5点，按照规定第二天早上5点前必须离开医院。

我们想着一大早就要出院的话还不如晚上出院得了，所以晚上10点，我带着刚生产完的妻子和刚出生的儿子乘车回到了我们的公寓。

带着出生才四五个小时、身上还沾着血的宝宝回自己家，这是日本的妈妈们无法想象的。当然，能顺利通过“联邦医疗补助”的审查，享受完全免费的分娩医疗服务无疑是很幸运的。

而相应的，这些医疗服务也难免会是最低限度的。

也正是由于我亲身使用过“联邦医疗补助”，所以才深刻地体会到美国医疗制度中存在的巨大落差。我很感谢美国胸怀宽广地让我们这些才来美几个月的人加入公共保险，同时，我也觉得日本的全民保险制度着实可贵。

此外，纽约市还有为使用“联邦医疗补助”生产出来的宝宝提供免费牛奶的“Milk Stamp”计划，但我们心有愧疚，所以并没有申领。

因病导致的个人破产

在美国，有些医疗保险公司私底下将支付给客户的保险费称为“医疗损失”(medical loss)，换句话说，他们把客户交的保险费都视为公司收益，而从中拿出来赔付给客户的不被当成医疗费，而被看成是损失。

尽管我可以理解股份公司尽可能提高股东的分红是其“最大的善”，但这种过于不顾客户利益的说法还是让我觉得很刺耳。更过分的是，这些不顾客户利益的人原本应该是救死扶伤的医生。

大型保险公司通常会聘请几百号医师，他们的职责是审查医院给生病的客户制定的治疗方案，以此尽可能地减少赔付给客户的钱。

比如有这样的例子。某医院的血管外科会为患者提交这样的申请书“贵公司的客户史密斯先生要接受主动脉瘤手术，术前需要拍摄CT，请给予许可。

”

收到申请后，保险公司的医师会以拒绝这样的要求为目的，详细调查患者的情况。例如，他们会以如下理由拒绝“患者已于六个月前拍摄过CT，所以我们认为没有再次拍摄的必要。

”

有关治疗的事宜需要得到保险公司的许可，这在日本的医院也是绝对无法想象的。

然而，在美国，别说治疗了，就连CT、MRI等检查都需要提前向保险公司提交各种申请书。

除了急诊患者这种例外，保险公司不会为任何未取得许可的医疗行为付一分钱。很多情况下保险公司都会退回附上医师签写“拒绝”(reject)字样的申请书。

在金钱激励制度的驱使下，保险公司的医师越是压缩顾客的保险赔付额，就能获得越多的分红，所以他们除了考虑身为患者的顾客的身体状况之外，还要想着如何能多赚一些钱。医生们为了救死扶伤学到的医学知识，却成了剥夺患者治疗机会的工具，真是黑色幽默。

另一方面，在医院工作的医师也会受到金钱激励制度的驱动。如果提交到保险公司的治疗方案被驳回的话，不仅会损害到患者的利益，也会影响医生自身的收入。

因此，医院的医师不得不和保险公司的医师就患者治疗问题斗智斗勇。

当立场不同的医师们进行激烈的“拉锯战”时，患者却不知内情，只能“任人宰割”。即便他们每年要交上四十万到五十万日元的高额保费，但不一定能享受到理想的医疗服务。

如果决定的治疗方案保险公司不予许可的话，他们也只有自费支付了。

上文提到，阑尾炎手术的费用大约三百万日元，而如果碰上心肌梗塞、癌症等复杂手术，则需要住院三周左右来接受必要的治疗，这样一来，医疗费用轻轻松松就能达到好几千万日元。

面对高额的医疗费，日本的全民保险制度可以通过扣除、垫付制度解决。而在美国，这甚至会引发次贷问题，所以个人破产最大的原因就是高额医疗费用。

顺便一提，我想大家去美国旅行的时候，都会在机场等地方购买一定期限的境外旅行保险吧。

但并不是买了这样的保险就可以安枕无忧了，原因是这些医疗保险都设定了两千万日元左右的最高上限。

所以，在旅行期间，如果只是阑尾炎这种程度的疾病倒无大碍，然而，如果发生意外，比如交通事故造成多处重伤、心肌梗塞、脑梗塞，就会产生高额医疗费用，轻易超过这个最高上限。这种情况下，差额部分就只能自掏腰包了。

前阵子就发生了类似的事件，引发了社会热议。一个加拿大孕妇在夏威夷旅行期间，因为早于预产期分娩，被医院要求支付一亿日元作为生产早产儿的医疗费用。

不用说，这笔要求支付超过了两千万日元的天价医疗费在美国以外的其他国家肯定是无法想象的。

商业保险招致的家庭悲剧

在崇尚契约精神的美国，实际上却潜藏着许许多多游离在违法边缘、可趁虚而入的漏洞。比如，在美国购买手机入网时需要签署合同，当然，这最近在日本也已经很普遍了。

当时的合同是一本大约一厘米厚的小册子，上面密密麻麻地罗列着有关合同事项的细小文字。事项中有一条写着“两年内解约的话，需要支付赔偿金五百美元”，但我想大部分人并不会读得那么仔细。

这样一来，如果有人两年内解约的话，就会被罚款五百美元。即便向电话公司抱怨，也只会得到这样的回复“我们已经在合同上写明了，没有仔细读只能说是您自己的问题了。

”近年，日本也有将这一商业模式逐步普及的趋势。所以，只要不违法，骗到人就算你赢，这样的想法已在整个美国蔓延。

商业保险中也有类似的例子。我在爱因斯坦医学院曾经给一位病人做过手术，该病人的家庭就有如此悲惨遭遇。

患者是一位患有胸腹主动脉瘤的老年女性，为了给她装置人工血管，她从胸到肚子的部位被大面积切开，该手术进行了八小时，最终成功。

但是，她的恢复情况却不是很好。

由于年纪大、手术时间长，再加上肺部旧疾恶化，所以住院时间延长，出院的时候已经是术后第六周了。

同时，出院的时候仍然需要护理，所以并没回家而是直接进了护理院。

某天，病人的女儿打电话过来说“保险公司突然要我们支付四百万日元的费用。”

仔细询问之下才知道，她母亲购买的医疗保险中设置了年住院天数和护理院的滞留天数限制，所以这四百万日元是超额的费用。保险公司还通知她们，之后在护理院的所有费用都要自行承担。

“虽然我们跟保险公司说，事发突然无法筹到四百万日元。但对方却回复，那就卖掉房子来支付。

慌忙之下咨询了律师，他告诉我们，保险公司所说的符合双方签署的合同，上面也有你母亲的签名，所以他们的要求是合理的。我也仔仔细细地将合同从头到尾一字不落地读了一遍，发现上面确实用很小的字写着住院和护理的天数限制。

我们到底该怎么办？
”

这与上文谈到的购机入网时签署的合同简直如出一辙。虽然我发自内心地同情这个哭诉的姑娘，但实在无能为力。

最终，她只得把父母的房子卖掉，和父亲租房度日。她还是选择了想方设法给母亲偿还医疗费的道路。

那之后不久，她母亲在护理院断了气。父亲在失去了心爱的家之后又失去了妻子，承受不住接二连三的打击，最后被送进了身心疗养机构。

然而，像这样没好好读合同而稀里糊涂地签了字，最终走上了和这家人类似道路的美国人估计还有很多。

顺带一提，这样压榨赔付用的医疗费用后，大型保险公司的总经理可以拿到十亿日元以上的年薪。可以说，这份不合理的天价薪水“凝聚”了许多客户的血泪，他们顾虑到身体的不时之需，勤恳工作勉勉强强买上这份高额医疗保险，却只能享受如此待遇。

需要经营手腕的骨干医生

接下来，我将结合我的经历，向大家介绍美国医院的医生与保险公司的医生之间的“竞争”。作为预备知识，我先向大家说明一下日美大学医院之间雇佣制度的差别。

在日本，不管是新人医师还是有经验的医师，都是医院直属员工。

与之相对，美国的大学医院直接雇用的只有护士、麻醉师、放射科医生、病理医生，其他员工都由各科室自行雇用。

实际上，美国医院的各科室基本都是各自借用医院的场所，独自进行经营。

就如我所在的血管外科，也是付租金给爱因斯坦医学院，然后由该科室主任(2)实际经营。

简单来说，美国大学医院里的血管外科、脑外科等科室，就像百货商店里有着门店的时尚名牌，这样说的话可能比较容易理解。

对于入驻百货商店的名牌店铺来说，营业额越高就能付更多的租金，从而扩大门店面积。但是，一味追求利益也会使风险上升，例如营业额一旦下滑就会面临不得不缩小规模的命运。

美国的医院科室也是如此。

同时，各科室之间也存在“等级分化”，根据营业额的高低，各科室在医院的外来临时帐篷以及手术室的占有率就会相应地发生变化。换句话说，各科室均为独立核算，最高负责人既是医生也是老板，因此需要具备相当有力的经营手腕。

我从2002年开始担任爱因斯坦医学院血管外科的主任，负责科室的整体运营。

科室主任在预算决策上具有很大的话语权，比如可以决定下属们的奖金数目。而针对鼓舞团队士气这一问题，显然不同于后文我将谈到的日本医院的组织运营，管理手下的六名外科医生，加上护士、事务员等，含我本人总计三十七人的团队还是相当简单的。

我采用的是相当美国式的做法，设置手术台数、论文数量等评价项目，并以金钱作为激励制度。

作为主任，还需要与医院交涉有关租金的问题。例如，当患者增加、五个外来临时帐篷显得拥挤之时，我会向医院要求“血管外科再多付五百万日元，请将我们的外来临时帐篷增加到六个。

”总之，医师可以任意支配自己赚到的诊疗费(doctor’s fee)。这种交涉在日本医院显然不会发生，因为日本没有诊疗费这一概念，医院会作为一个整体来收取包含手术费、住院费在内的所有诊疗报酬(3)(营业额)，然后再拿这笔钱给员工发薪水、奖金。

比较麻烦的是与保险公司的交涉。如果是日本的大学医院，会由医院的事务员统一向保险公司收取诊疗报酬，而美国的大学医院则需要各个科室自行雇人处理。

正如我前文举的例子，动脉瘤手术前的CT检查申请被保险公司拒绝后，我们会再次寄送写有“该患者确实在六个月前进行了CT拍摄，但出于某某原因有必要重新接受一次检查”之类表述的文书。

面对这样的要求，保险公司会再找其他的理由搪塞拒绝。

到了第三次，我们寄送的文书上就会写上“CT检查是绝对不可或缺的”。

类似的交涉不断来回反复。但是，美国是一个诉讼社会，如果相关表述过于忽视患者利益的话，就会有被告的风险。

所以，为了在这些“争夺战”中取得胜利，我们有必要加强“防御”，并确保雇用到出色的交涉人才。这样一来，组织进一步复杂化，文书堆积如山，造成钱财浪费，双方也陷入无意义、无休止的竞争中。

我担任爱因斯坦医学院的血管外科科室主任的时候，科室总共有三十七位职员。其中，外科医生含我共七人，负责向保险公司收取诊疗报酬等事务的专员七人。

也就是说，每一位外科医生需要配置一位保险事务专员。与之相对，我现在工作的慈惠医大医院中，外科医生和“专员”的比例是六十人对应两人，差别明显。

可见美国医疗体制的低效，而如若达不到每一位外科医生配置一位保险事务专员的比例的话，诊疗报酬就无法收回，更加麻烦。

作为保险事务专员，需要具备高度专业化的知识和灵活性，但显然个人能力存在差异。因此，我担任科室主任后，特别设置了经理一职来统管负责保险事务专员。

和下属的外科医生们一样，我招聘经理时也制定了金钱激励制度，诊疗报酬回收率每提升1%就奖励一百万日元。结果，我招聘到了非常优秀的经理。

这也反映了美国社会的一个侧面，人才在市场上的流动性使得雇主可以用钱雇用到优秀的人才。

在爱因斯坦医学院的血管外科时，除去另外计算的住院费外，我们七位外科医生每年可以赚到五亿日元以上的诊疗费，但是，这些钱的大部分都要被用来支付以上事务的开销。所以，老实说，美国的医疗制度既浪费时间又浪费金钱。

另外，除去我们向保险公司收取的诊疗报酬外，医院还会向保险公司收取住院费(hospital fee)。

听我这么一说，你们可能会认为美国的手术费很高，其实并非如此。例如，在日本做主动脉瘤手术诊疗费会更多。

美国贵的是天价住院费，住一晚会超过一千美元。不过，由于美国的外科医生是精英中的精英，所以赚的钱相应也很多。

日本媒体经常说“日本应该向美国学习，在医疗方面多花点钱。”美国的医疗费用大约是三百万亿日元，占国内生产总值(GDP)的17.1%，与之相对，日本只占10.3%，所占比例在发达国家中是最低的。

我也认同日本应该加大对医疗投入的观点，但是关于如何使用费用的问题，就不应该以美国为师。美国每年三百万亿多日元的医疗费用中，大约有20%即七十万亿日元(约为日本医疗花费总额的两倍)属于事务开销等无用的间接花费。

这些钱并不是花在与国民的健康和幸福相关的事业上，而是拜金主义者们的零和博弈。这就是美国医疗的真面貌。

汇报与内部举报乃公民义务

读到这里，我相信各位读者已然对日美两国医疗界的状况、医师的立场等方面存在着巨大差异这一事实有所了解。此外，两国护士的角色也不太一样。

在日本，护士承担本职工作的同时还需要辅助医师，担当联系患者与医师的中间人角色。而美国对护士这一方面的要求更高，需要护士作为患者的代理人(patient advocate)，简单来说，监督并检查医师是否对患者进行了恰当的治疗也是护士的职责。

在美国，医师可实施的医疗行为在与医院的合同中有着明确规定。比如，我在美国取得了医师执业资格，并作为血管外科医生与爱因斯坦医学院签订了合同，所以，我只能进行血管外科领域的手术。

即便我在日本的时候有很多胃癌手术的经验，但也不可以进行胃癌手术。

由于美国的医院是开放性质的，所以不仅像我这种附属于大学的医师可以进行诊疗，附近私家诊所的医生也可以使用爱因斯坦医学院的手术室。当其诊所出现有需要进行手术的患者时，就可以联系医院的手术安排部门预约手术室的。

而接受手术预约的手术室负责人会立即在电脑上确认手术内容是否与合同一致。例如，接到“大木医生想要预约下周三的手术室，进行胃癌手术”的预约并在电脑进行检索后，电脑画面就会显示“不一致”。

手术室的护士就会将此事汇报给医疗安全部，接到汇报的医疗安全部员工则会火速联系我“大木医生，您不具备进行胃癌手术的资格(operating privilege)，请停止该手术。”

最近，日本发生了一些手术医疗事故，引发了社会热议。这些手术采用非常先进的腹腔镜手术方式，但未得到大学伦理委员会的同意，也不适用于保险报销。

而在美国，由于存在上述检查制度，就能防患于未然，不至于发生像慈惠医大附属青户医院那样的事故。

同时，在美国，如果手术室内发生了不当的医疗行为或者医疗失误，护士也会毫不犹豫地进行内部举报。即便这样做了，他们也不会像日本的护士一样有内疚感。

因为，对他们来说，报告组织内部发生的可疑犯罪行为，就如同目击到中央公园发生的暴力行为后报警一样，是自己的义务，而且这种思想早已根深蒂固。

此外，美国社会对医师的信任度并没有日本高。所以无论护士还是患者，都是基于“医师性恶说”这一认识来采取行动的。

住院医师也好，私家诊所的医生也罢，都处于金钱激励制度的驱使下，最终形成了“手术做得越多挣得就越多”的机制，所以整个社会自然也会形成一种共识“不好好监督医师的话，他们就有可能为了利益而做些不必要的手术。”

诚然，有了这样的检查机构，医师确实不能为所欲为。

但反过来看，上述保险公司的审查行为，以及医疗警察式的组织的活跃，也都是出自对医疗、医生不信任的副产物。

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